제2기 B·RISE 대학생 서포터즈 활동신청서

【붙임1】

■ 신청자 인적사항

학과·계열명

광고콘텐츠디자인과

학년

1학년

이름

홍길동

생년월일

2006년 12월 16일

성별

남

여

휴대폰

010-9854-0809

이메일

hhoroo@bhug.ac.kr

주소(거주지)

부산광역시 사하구 사리로 55번길 16, 부산보건대학교 6206호 산학협력단

■ 신청자 소개서

자기소개

지원동기

■ 유사 활동경험

SNS운영

채널

주소(URL)

아이디

네이버블로그

인스타그램

https://www.instagram.com/bhu_323/?hl=ko

bhu_323

유튜브

기타

활동내용

(명예기자단,

서포터즈 등

유사 활동 작성)

활동기간

활동 세부내역

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임 서류와 같이 참가신청서를 제출합니다.

2026.

3.

00.

신 청 자

(서명)

학 과 장

(서명)

부산보건대학교 RISE사업단장 귀하

【 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 】

부산보건대학교 RISE사업단은 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 절차를 준수하며, 수집된 정보는 「지역혁신중심 대학지원체계(RISE) 사업」에 필요한 최소한의 이용목적 외의 용도로 이용 및 제공되지 않습니다.

【붙임2】

1. 본인은 부산보건대학교 RISE사업단의 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거,
다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 개인정보)를 수집ㆍ이용하는 것에 대해

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 부산보건대학교 산학협력단

나. 개인정보의 수집 목적ㆍ이용 항목 : 신청자 및 참여인력의 개인식별정보(성명, 주민번호, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰번호 등/ 기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 사업장주소, 사업장 연락처 등), 선택적 정보(학력, 경력, 자격 등), 국가(지자체)보조금 지원기관 제출 항목(주민등록번호, 통장원본 및 사본, 이름, 전화번호 등)과 법의 의거한 개인정보의 항목 등을 조회하여 업무처리 시 사용

다. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용 되며 문서처리규정에 따라 5년간 보관됨

2. 본인은 부산보건대학교 RISE사업단의 「개인정보보호법」제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대해

가. 개인정보를 제공받는 자: 부산보건대학교 RISE사업단

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 소득세 신고 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 사업자등록번호, 연락처, 주소, 전자 메일 주소, 계좌정보 등

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 향후 5년간 보관됨.

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, 또한 본인의 동의가 없을 때에는

소득세 신고 등에 불이익을 받을 수 있다는 안내를 받았습니다.

본인은 개인정보 수집ㆍ활용 및 제3자 제공 동의서의 내용을 이해하였으며,

상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

2026.

3.

00.

동의자

홍길동

(서명)

부산보건대학교 RISE사업단장 귀하

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